新規指定申請について

地域密着型サービスについては、指定に際して地域密着型サービス運営員会の意見を聞く必要があるため、必ず事前にご相談ください。

申請書・様式に必要事項を記入し、かがやく長寿課まで提出してください。

新規申請の提出については、原則として持参としますが、郵送・電子メール等による提出も可能といたします。

様式第１号　指定申請書.doc(64KB)

指定日について

事業所の指定は、月１回、毎月１日付けの指定となります。

申請書の提出期限は、指定を希望する月の前月５日（５日が閉庁日の場合は直後の開庁日）までとなります。

指定の有効期間

６年

指定更新申請について

申請書・様式に必要事項を記入し、かがやく長寿課まで提出してください。

更新申請・変更届等については、原則、郵送・電子メール等による提出といたします。持参での提出も可能です。

様式第５号　指定更新申請書.doc(50KB)

 提出期限

有効期間満了日が属する月の５日（５日が閉庁日の場合は直後の開庁日）までとなります。

変更および廃止・休止・再開届出について

変更届出

変更後１０日以内

 様式第２号　変更届書.doc(45KB)

廃止・休止・再開届出

廃止、休止する日の３０日前

再開の日から１０日以内

様式第３号　廃止・休止・再開届出書.doc(37KB)

申請書類等様式について

押印を求める手続きの見直し等のための厚生労働省関係省令の一部を改正する省令（令和２年厚生労働省令第２０８号）が、令和２年１２月２５日付けで公布され、同日施行されたことに伴い指定（更新）申請や変更届等各書類への押印は不要となりました。

付表２－１ 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）.xlsx(22KB)

付表２－２ 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）.xlsx(20KB)

付表３　小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項.xlsx(30KB) 

付表４　認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項.xlsx(22KB)

付表 9 地域密着型通所介護.xlsx(17KB)

参考様式1 勤務形態一覧表.xlsx(14KB)

参考様式1 勤務形態一覧表(小規模).xlsx(38KB)

参考様式1 勤務形態一覧表(通所系).xlsx(34KB)

参考様式２ 管理者経歴書.xlsx(12KB)

参考様式３平面図.xlsx(10KB)

参考様式4 設備等一覧表.xlsx(10KB)

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xlsx(9KB)

参考様式６ 誓約書.xlsx(422KB)

参考様式７介護支援専門員一覧.xlsx(9KB)

参考様式８サービス提供実施単位一覧表.doc(34KB)

参考様式９ 役員名簿.doc(39KB)

参考様式１０ 運営推進会議.doc(19KB) 

別紙１－３地域密着型サービス介護給付費算定に係る体制等状況一覧表.xlsx(71KB)

別紙３－３介護給付費算定に係る体制等に関する届出書.xls(25KB)

提出部数等について

提出部数　２部

※１部は控えになります。郵送による提出の場合は、事業者控え返却用の切手を添付した返信用封筒を必ず同封してください。

   電子メールの場合の控えは、受付印を押印のうえPDFで返送いたします。